ご希望者様のお名前をご記入ください。
※メインの飼い主となる方がお申し込みください。
※未成年の方、学生の方からの応募は受け付けておりません。

このアドレスに控えメールを送信します。
控えメールが届かない場合は、メールアドレスおよびメールの設定をご確認の上、再送信してください。

半角数字でご入力ください。

ご住所を県名からご記入ください。

連絡の付くお電話番号をご記入ください

携帯電話等連絡用電話番号が複数あればご記入ください

応募の理由を具体的にご記入ください

選択した理由を具体的にご記入ください

現在リストにない保護犬へのエントリーはお受け出来ません。
また、希望する子以外の名前でのエントリーはお控えください

上でご希望の子を選択した理由を教えてください

希望する子の保護日記を読んでいただけた場合はチェックをしてください。

現在同居されているご家族の構成を教えてください。
※応募者ご本人の性別・年齢をご記入ください。
※応募者ご本人を基準にして同居しているご家族全員の続柄（性別）・年齢（もしくは学年）をご記入ください（お名前は不要です）
※ご家族全員が60歳以上の方、お一人暮らしの方等、後見人が必要となる場合があります。（別途お聞きいたしますので記入は不要です）

飼育予定場所を教えてください。（犬の性格によって、屋内に適した子と屋外に適した子がいます）

犬飼育不可にお住まいの方のエントリーはお受け出来ません。
犬飼育可の契約内容を確認させていただいております。

今までに犬を飼ったことがありますか？

以前に犬を飼ったことがある方、現在犬を飼っている方は　犬種、性別、生活した期間（何年何ヶ月）、死亡年齢、入手方法、避妊手術の有無など詳細を教えてください。
また、現在飼育中の犬以外のペット（猫、ウサギなど）についても教えてください。

ご家族のうち、主にどなたが犬の世話（食餌、散歩、健康、しつけ等）に責任を負いますか？
また、その方はお仕事をお持ちですか？(複数選択可)

御主人 奥様 成人した子供 高校生以上の未成年 中学生以下の未成年 それ以外の家族 仕事を持っている 仕事を持っていない

主に面倒を見る方が不在の時間はどのくらいですか？
なお、詳しいことは『犬との生活について』欄にご記入ください。

保護犬にかかった健康診断・不妊手術・混合ワクチンなどの費用などの所定の医療費のご負担に同意いただけますか？また他県からの移送費もご負担いただく場合があります（事前に金額はお知らせいたします）

飼育にかかる費用は　「食餌代以外に」狂犬病予防接種・ワクチン・フィラリア予防薬・ノミ、ダニ予防薬等、基本医療費だけでも年間３万～５万円はかります。確実に実施していただき健康管理が継続できますか

近況報告にご協力いただけますか？ 定期的（１年に一回は確実に）にＢＣＲＮ宛様子を報告、 またはブログがある人はブログにて公開出来ますか？

無計画あるいは安易な繁殖による遺伝疾患・放棄・遺棄・処分防止やストレス・病気予防の観点から保護動物に対して避妊・去勢の実施をお願いしています。同意していただけますか？

成長とともに発症してくる疾患もあります。それらの検査を積極的に受けていただけますか

迎えていただくにあたり、その子がどのような存在になるのか、どのような生活を考えているのか、また、過去のしつけやこれからのしつけについて等のお考えをお聞かせ下さい。
お留守番についても詳しくお聞かせ下さい。

ご意見・お考えなどありましたらご自由にご記入ください